Entérate si tienes la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
Por Roberto Cadagán / 24 de marzo de 2022
Hace más de 22 años se creó la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (Caec), con la que cuentan quienes están afiliados a alguna de las siete isapres que la ofrecen, según informa la Superintendencia de Salud.
La Caec nace tras la circular N° 59 de la entonces Superintendencia de Isapres, del 29 de febrero de 2000, documento que imparte instrucciones sobre la cobertura adicional para enfermedades catastróficas.
Actualmente, cuentan con esta cobertura los afiliados a Banmédica; Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida y Cruz Blanca, además de quienes estén en Isalud, que es la isapre de Codelco.
No cuentan con el Caec las isapres Fundación, de BancoEstado, y Cruz del Norte, de la empresa SQM.
De acuerdo al portal de la Superintendencia de Salud, la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas es un beneficio adicional otorgado por dichas isapres.
La Caec permite financiar, cumplidos ciertos requisitos y previo pago de un deducible, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en la Red de prestadores Caec que cada isapre designe dentro del país, y que sean cubiertas por el plan de salud.
La Caec se debe activar cuando a la persona se le diagnostica un problema de salud cuyo tratamiento le represente un alto costo (gasto catastrófico).
Para que opere esta cobertura, la persona afiliada o beneficiaria debe concurrir a la isapre y solicitar su activación, instancia en la cual ésta designará, dentro de los establecimientos informados, el que le corresponde de acuerdo a su caso particular.
Sin embargo, en caso de una urgencia con riesgo vital, se debe acudir a uno de los prestadores en Red informados y avisar a la isapre dentro de las 48 horas siguientes.
Pero, si no es posible ingresar a un establecimiento de la red, el beneficiario o su representante debe dar aviso a la isapre de inmediato.
A fin de obtener información acerca de esta Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas, los afiliados a isapres pueden acceder al portal de la Superintendencia de Salud o al link https://supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-propertyvalue-1964.html
En la página web de esta Superintendencia también existe un servicio que da cuenta de la Red de Prestadores para la Caec, individuales e institucionales (clínicas, centros médicos, hospitales, etc.) según la región desde donde se genera la solicitud.
A través de esta red pueden atenderse para obtener una cobertura adicional a la que entrega el plan de salud contratado, en aquellos casos en que van a tener un alto gasto en salud, a raíz de una hospitalización o de algunos tratamientos ambulatorios realizados en el país.
Para contar con antecedentes de esta red, se puede ingresar a través de dos vías:
A) En línea, mediante tres pasos:
1.- Seleccionar la isapre del beneficiario.
2.- El sistema mostrará todos los prestadores Caec ordenados por región.
3.- En caso de requerir información adicional del prestador, se debe hacer clic.
B) Ingresar a una ficha que entrega orientaciones sobre la citada red de prestadores para la Caec, de cada isapre.
En esta opción se explica cuáles son los documentos requeridos y cómo realizar el trámite, a través de tres canales:
En el caso de estas regiones, dichas agencias se ubican en las siguientes ciudades:
Región de Los Ríos
Valdivia:
Calle Caupolicán Nº364, Oficinas 1 y 2, Galería Benjamín.
Teléfono: 600 836 9000
Horario de atención:
Presencial: Lunes a Viernes de 9:00 a 14:00 horas.
Telefónica: Lunes a Viernes de 9:00 a 16:00 horas.
Región de Los Lagos
Puerto Montt:
Concepción Nº120, Oficinas 705 y 706.
Teléfono: 600 836 9000
Horario de atención:
Presencial: Lunes a Viernes de 9:00 a 14:00 horas.
Telefónica: Lunes a Viernes de 9:00 a 16:00 horas.
Región de Aysén
Coyhaique:
José de Moraleda 370 local 3.
Teléfono: 600 836 9000
Horario de atención:
Presencial: Lunes a Viernes de 9:00 a 14:00 horas.
Telefónica: Lunes a Viernes de 9:00 a 16:00 horas.
¿Cuál es el procedimiento para acceder a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas?
La persona afiliada o su representante debe solicitar previa y expresamente a la isapre la activación de esta cobertura, para lo cual debe completar y firmar el formulario "Solicitud de incorporación a la red cerrada de la Caec y GES-Caec".
Este documento será tramitado internamente por la aseguradora. Luego, la isapre efectuará la derivación al prestador de la Red que dispone para ese efecto.
¿Puede una persona afiliada a isapre hacer uso de la Caec en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave?
Sí, puede hacer uso de la Caec, y para ello es necesario que la persona afiliada o su representante se contacte con su isapre, para activar dicho beneficio.
Si el paciente se hospitaliza de urgencia en un prestador de la Red Caec, el aviso se debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.
Si el paciente se hospitaliza en un establecimiento que no forma parte de la Red Caec, se debe dar aviso de inmediato a la isapre y solicitar el ingreso a la Red Caec. Además, el profesional tratante deberá autorizar el traslado y la isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la Red Caec, para lo cual dispondrá de un plazo de dos días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
¿Qué prestaciones no son cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas?
Las prestaciones que no son cubiertas por la Caec son:
-Prestaciones cubiertas por el plan Auge;
-Las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas);
-Las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo;
- Las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero;
-Las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento;
-Los tratamientos de infertilidad o esterilidad;
-Los tratamientos odontológicos;
-La atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas, salvo calificadas excepciones;
-Las prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud);
-Los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo calificadas excepciones, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso.
Tampoco están cubiertas:
-Las prestaciones y medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, la radioterapia, las drogas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud)
-Los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.
¿Cuándo se activa automáticamente la Caec?
De manera excepcional y transitoria, mientras esté vigente la Alerta Sanitaria, las isapres deberán activar automáticamente la cobertura adicional para enfermedades catastróficas.
Esta Cobertura Adicional regirá desde el inicio de la hospitalización en el prestador (clínica u hospital) al que haya sido ingresada la persona beneficiaria por indicación de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (Ugcc) de la Subsecretaría de Redes Asistenciales.
La Caec, en estos casos, regirá independientemente del momento en que la isapre tome conocimiento de la respectiva hospitalización y active el beneficio y, aun cuando no sea posible gestionar el posterior trasladado del paciente al prestador Caec, por razones no imputables al beneficiario.
¿Desde cuándo rige la activación automática de la Caec?
Esta medida rige desde el 3 de julio de 2020, fecha en que la Superintendencia de Salud emitió el Oficio Circular IF N°52, que instruyó a las isapres la activación automática de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas mientras esté vigente la Alerta Sanitaria.
¿En qué casos la isapre no estará obligada a activar la Caec en este período?
En aquellos casos en que el plan de salud del paciente y otras coberturas adicionales contratadas, contemplen una mayor bonificación en el prestador al que ha sido derivado por la Ugcc.
Tampoco activarán el beneficio de la Caec si el paciente, su representante o sus familiares, lo rechazan expresamente, circunstancia que la institución deberá estar en condiciones de acreditar fehacientemente.
La isapre no estará obligada a otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, si una vez estabilizado el paciente éste, su representante o algún familiar, rechaza el traslado dispuesto por la isapre al prestador de la Red Caec.
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